CAEC en Isapres: Requisitos, Red, Deducible y Cobertura
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) es un beneficio incluido en todos los planes de salud de las Isapres en Chile. Su objetivo es proteger financieramente al afiliado frente a tratamientos médicos de alto costo, como cirugías complejas, hospitalizaciones prolongadas o terapias intensivas. La Superintendencia de Salud fiscaliza su aplicación y garantiza que se respete el acceso a esta cobertura cuando se cumplen los requisitos establecidos.
¿Qué es la CAEC y cuándo se aplica?
La CAEC se activa cuando una persona afiliada a una Isapre enfrenta gastos médicos excepcionales que superan su capacidad económica habitual. Está diseñada para reducir el gasto de bolsillo y evitar que los usuarios queden sobreendeudados por enfermedades graves. Se aplica tanto en casos de hospitalización como en tratamientos ambulatorios de alto costo, siempre que la atención se realice dentro de la red cerrada designada por la Isapre.
Es importante destacar que la CAEC no se activa automáticamente: debe ser solicitada por el afiliado o su representante antes o durante la hospitalización. Si el trámite se hace fuera de plazo o fuera de la red, se pierde el beneficio.
Requisitos para activar la CAEC
Para acceder a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, el afiliado debe cumplir con los siguientes requisitos básicos:
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Estar afiliado a una Isapre al momento del evento de salud.
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Tener el plan de salud vigente y sin deudas.
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Solicitar la activación de la CAEC antes del alta médica o dentro de los plazos establecidos por la Isapre.
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Recibir la atención en un prestador perteneciente a la red CAEC de la Isapre.
Cumplidos estos requisitos, el afiliado accede a un beneficio financiero que cubre la mayor parte de los costos médicos, con excepción de un deducible único por evento.
Red CAEC: atención en prestadores autorizados
Cada Isapre cuenta con su propia red de clínicas, hospitales y centros médicos acreditados para otorgar atenciones bajo CAEC. Esta red cerrada garantiza tarifas preferenciales y la continuidad del tratamiento. En caso de emergencia vital, el afiliado puede atenderse en cualquier centro médico y solicitar posteriormente la derivación a la red correspondiente una vez estabilizado.
Es recomendable conocer de antemano la lista de prestadores CAEC disponible en la página web o sucursales de la Isapre. La Superintendencia de Salud exige que esta información sea pública y actualizada.
Deducible CAEC: 30 cotizaciones, mínimo 60 UF y máximo 126 UF
El deducible es el monto máximo que el afiliado debe pagar por cada evento de salud cubierto por CAEC. Su cálculo corresponde al valor de 30 cotizaciones del plan de salud, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.
Una vez alcanzado este monto, todos los gastos adicionales derivados del mismo evento médico son cubiertos al 100% por la Isapre, siempre dentro de la red. Este deducible se aplica solo una vez por evento y por beneficiario.
Copagos y límites de cobertura
Durante el tratamiento, el afiliado asume los copagos hasta completar el deducible. Desde ese punto, la Isapre cubre el resto. Si la atención se realiza fuera de la red CAEC sin justificación médica aprobada, los costos pueden no ser reembolsables o tener una cobertura mucho menor.
Además, la cobertura incluye hospitalización, medicamentos, honorarios médicos, exámenes, insumos quirúrgicos y tratamientos ambulatorios relacionados directamente con el diagnóstico catastrófico.
Diferencias entre CAEC y GES
Aunque ambos mecanismos buscan protección financiera, existen diferencias claras entre la CAEC y el GES (Garantías Explícitas en Salud):
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Alcance: El GES cubre 87 patologías específicas definidas por decreto; la CAEC aplica a cualquier enfermedad o tratamiento de alto costo.
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Activación: El GES se activa automáticamente tras el diagnóstico médico, mientras que la CAEC debe solicitarse formalmente.
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Cobertura: El GES garantiza acceso, oportunidad, calidad y protección financiera; la CAEC cubre gastos por sobre un deducible.
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Red de atención: La CAEC se limita a una red cerrada; el GES puede operar en prestadores designados por el sistema público o privado.
Cómo solicitar la activación de la CAEC
El proceso de activación es relativamente sencillo, pero debe hacerse con rapidez para no perder el beneficio. Sigue estos pasos:
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Contacta a tu Isapre e informa el diagnóstico y centro donde estás siendo atendido.
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Solicita el formulario de activación CAEC y entrégalo firmado antes del alta médica.
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Verifica que tu prestador pertenece a la red cerrada CAEC.
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Conserva toda la documentación y boletas asociadas al evento.
Preguntas Frecuentes
¿Qué tipo de enfermedades cubre la CAEC?
Cubre cualquier enfermedad o tratamiento cuyo costo sea elevado, sin límite de diagnóstico, siempre que se cumplan los requisitos y se use la red cerrada.
¿La CAEC tiene tope anual?
No. La cobertura aplica por evento médico y no tiene límite anual. Cada evento se evalúa de forma independiente.
¿Puedo usar la CAEC y el GES al mismo tiempo?
No, no es acumulable. Si tu diagnóstico pertenece al listado GES, deberás usar primero esa garantía antes de activar la CAEC.
¿Qué pasa si mi Isapre rechaza la activación?
Puedes apelar ante la Superintendencia de Salud, presentando los antecedentes médicos y administrativos que respalden tu solicitud.
¿Los medicamentos están incluidos en la cobertura?
Sí, todos los fármacos relacionados con el tratamiento catastrófico forman parte del beneficio, siempre dentro de la red CAEC.
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